鼎故革新------ 讓工作更高效  讓服務更優質

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——記重癥醫學科推行電子化護理記錄紀實

隨著科學技術不斷的發展，網絡技術也隨之在醫療領域中廣泛推廣，醫院信息化管理日趨成熟，電子護理記錄系統在臨床的普及深受護士的好評，本院早在2016年就已在普通病區推行，但我科因為護理記錄的特殊性一直未能達到電子化，導致護士的很多時間都浪費在書寫護理記錄上，2020年5月，護理部準備著手解決這一困擾了我科四年之久的“頑疾”，反復深入科室調研，多次與本部相關專家及計算機中心石主任溝通，形成可行性方案后，得到了院領導的大力支持，通過多方努力，終于將電子護理記錄系統成功引進了重癥醫學科，真正實現了把時間還給護士，把護士還給病人。

我科自開科至今，由于其記錄的特殊性及復雜性，一直沿用手寫紙質版觀察記錄。重癥護理人員護理工作瑣碎復雜，需要花大量的時間來書寫觀察記錄，盡管如此仍然存在諸多問題，如別字、錯字、字跡不清、頁面不潔、邏輯不通等需反復重寫，減少了護士直接服務于患者的時間。而電子護理系統推行即可自動檢索護理書寫中的基礎問題，確保護理記錄的質量，又縮短了護理記錄的書寫時間，此舉大大減輕了護理人員的工作強度，提高了工作，

2020年8月19日9：00時，一個記載重癥醫學科護理質量管理的重大里程碑時刻。帶著激動的心情，大家翹首以盼的電子護理記錄系統正式走進重癥病房，5臺護理移動式推車計算機把“護士站”帶到重癥患者身邊。依據重癥患者護理記錄填寫規范，由護士長及科室骨干護士牽頭，在計算機中心老師的指導下，依次設置重癥醫學科特殊護理記錄單中的文字輸入、數據輸入及代碼輸入模塊，在原有護理記錄的模板上新增護理模板輸入功能，根據患者情況進行人工編輯。電子化護理記錄單可以自動獲取平臺產生的其他相關數據，避免反復錄入；設計個性化自動匯總出入量，方便醫生查閱，實現數據共享。

重癥醫學科啟用電子護理記錄系統后，實現了重癥醫學科醫護工作的全面信息化，是對傳統紙質版系統的重大革新，是臨床護理觀察記錄領域的一場重大變革，是實現護理質量管理良性循環的重要環節，把護士從繁瑣的護理記錄書寫中解放出來，讓她們有更多的時間服務于患者，充分體現了“以患者為中心”的護理理念，也是對本年度護理部推行的磁性護理最好的詮釋和踐行！

下一步，重癥醫學科將不斷完善電子系統功能，充分利用信息化手段輔助臨床工作，進一步提高護理人員信息化素養，讓信息福利惠及全體患者與醫護人員。

重癥醫學科：凌玉春