【急診科】： 為生命做守護(hù)，為健康播福祉  急診科PICC維護(hù)再延伸

為生命做守護(hù)，為健康播福祉   

---------急診科PICC維護(hù)再延伸

【序言】隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，多種類型的深靜脈導(dǎo)管在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，受到更多的醫(yī)學(xué)關(guān)注。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在留置患者體內(nèi)期間，能夠提高各種靜脈治療藥物的導(dǎo)入，幫助患者減少反復(fù)穿刺或藥物刺激而造成的血管損傷，從而提高靜脈輸液的安全性，同時提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。竹溪縣人民醫(yī)院急診科PICC專科門診從臨床實(shí)踐出發(fā)，積極探索PICC在臨床應(yīng)用中的維護(hù)以及所需注意的事項，進(jìn)而提出了一些應(yīng)對措施，為更好的推廣應(yīng)用PICC提供一定的理論支持。

PICC概述　PICC是靜脈輸液技術(shù)進(jìn)步的重要體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用中靜脈輸液工具隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步而有所發(fā)展，從最初的頭皮針、套管留置針到中心靜脈導(dǎo)管，再到外周中心靜脈導(dǎo)管，即PICC，在提高靜脈輸液效率，降低患者因穿刺或藥物刺激而帶來的痛苦方面具有重要的應(yīng)用價值，提高了輸液的安全性和成功率。PICC導(dǎo)管的優(yōu)勢非常的突出，因其采用硅膠為材質(zhì)制作而具有良好的柔軟和彈性，在用于患者使用過程中，雖留置于患者的體內(nèi)但大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，在對血管起到良好保護(hù)作用的同時降低了患者的痛苦，使得醫(yī)護(hù)人員的操作更加簡便而安全。在臨床應(yīng)用中，PICC適用于長期靜脈輸液的病人，為醫(yī)護(hù)人員注射包括化療藥物和TPN在內(nèi)的刺激外周靜脈的藥物和高滲性液體提高了安全的保障。

以往，竹溪縣及周邊市縣沒有開展PICC維護(hù)技術(shù)，腫瘤化療病人很多，都需要去十堰市三甲醫(yī)院進(jìn)行PICC置管及維護(hù)。給患者及家屬在經(jīng)濟(jì)上和身體上都增加負(fù)擔(dān)。為了更好的服務(wù)百姓、開展腫瘤化療的治療，竹溪縣人民醫(yī)院在2018年初，送急診科護(hù)士到太和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)PICC置管與PICC維護(hù)，并于2018年11月，竹溪縣人民醫(yī)院在急診科開設(shè)PICC專科門診。

目前，在太和醫(yī)院全面托管后的竹溪縣人民醫(yī)院再借東風(fēng)，今年推行學(xué)科建設(shè)年，更多的專業(yè)專科技術(shù)服務(wù)于更多的本地及周邊地區(qū)疾病患者到竹溪縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療和護(hù)理，更加突顯PICC專科門診建設(shè)的重要意義。

6月20日、21日，竹溪縣人民醫(yī)院急診科PICC專科門診分別對兩名患者成功進(jìn)行PICC維護(hù)。該項技術(shù)在臨床實(shí)踐上成功應(yīng)用，使我院在建立靜脈血管通道技術(shù)上又上了一個新臺階。PICC置管技術(shù)的維護(hù)是護(hù)理新項目、新技術(shù)，也填補(bǔ)了竹溪縣及周邊縣市PICC置管維護(hù)護(hù)理技術(shù)的空白。

PICC維護(hù)及注意事項

PICC的臨床維護(hù)　PICC的維護(hù)工作主要包括:導(dǎo)管的沖洗、血樣的采取、更換敷料、肝素帽和連接器、導(dǎo)管的拔除以及維護(hù)記錄及并發(fā)癥的處理等工作。此外，對病人關(guān)于PICC導(dǎo)管撤管后的教育工作也是PICC維護(hù)工作的一部分。

導(dǎo)管的沖洗PICC導(dǎo)管沖洗的目的是保持導(dǎo)管的通暢。在臨床應(yīng)用中，標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管維護(hù)方式是在患者治療期間每隔7d進(jìn)行一次沖洗，在患者使用靜脈輸液或給藥后，尤其是輸注血液、血制品或TPN后更需要對PICC導(dǎo)管的沖洗，以保持其通暢和清潔。導(dǎo)管的清洗一般采用生理鹽水，在患者治療間歇期，首先對肝素帽進(jìn)行消毒，用10ml注射器將抽好的生理鹽水通過針頭插入肝素帽后，采用脈沖的方式將生理鹽水注入，結(jié)束后一邊注射一邊進(jìn)行拔針。為加強(qiáng)沖管效果，避免藥物刺激患者的局部血管，在沖管過程中應(yīng)推一下停一下，使其在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，以此達(dá)到良好的導(dǎo)管沖洗效果。

（竹溪縣人民醫(yī)院急診科PICC專科門診護(hù)師趙燕在為患者服務(wù)）

更換肝素帽更換肝素帽的目的是降低患者因過度使用肝素帽而可能引起的感染等危險的概率。在臨床應(yīng)用，由于患者長時間使用肝素帽而引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。因此正確合理的更換肝素帽成為預(yù)防感染的有效途徑之一。如同沖管周期一樣，應(yīng)在治療期間每隔7d對患者進(jìn)行肝素帽的更換。在治療期間無論因何原因造成肝素帽的破損或者經(jīng)由肝素帽進(jìn)行采血后，都必須嚴(yán)格進(jìn)行肝素帽的更換。正確的肝素帽更換是首先用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，并對其用生理鹽水預(yù)充，其次將原有的肝素帽除掉，通過消毒路厄氏接頭連接新的肝素帽。最后用10ml的生理鹽水以脈沖的方式進(jìn)行導(dǎo)管的清洗，最后將肝素帽固定與連接處。

封管維護(hù)所謂的封管是指采用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束之后直到達(dá)到正壓封管的目的。封管需要稀釋的肝素液以及生理鹽水作為輔助。其PICC封管量由導(dǎo)管容積和外接器具容積決定。在封管過程中導(dǎo)管尖端在上腔靜脈，進(jìn)行正壓封管，管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。臨床應(yīng)用中，無論使用肝素帽或者輔助接頭等都必須采用正確的正壓接頭封管技術(shù)。

更換敷料更換敷料的目的同導(dǎo)管沖洗、更換肝素帽等一樣均是預(yù)防患者感染而引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。敷料的更換依據(jù)患者的情況而定，通常每隔7d更換一次，但在患者穿刺后應(yīng)在第一個24h更換一次敷料，此外在敷料出現(xiàn)松動或者潮濕等情況時，視情況隨時進(jìn)行敷料的更換。敷料更換前，首先確定患者是否對酒精、碘、膠帶等過敏，在無過敏的情況下進(jìn)行碘伏和酒精的消毒。敷料敷貼過程中切勿使用紗布進(jìn)行消毒液的吸干或吹干，應(yīng)從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行舊敷貼的去除，以此防止導(dǎo)管的拉出，此外對于夾子、止血器以及鋒利儀器等應(yīng)避免在更換敷料時使用。

注意事項

預(yù)防感染操作過程中應(yīng)確保在室內(nèi)清潔的環(huán)境下進(jìn)行PICC導(dǎo)管穿刺，穿刺前后的消毒工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范，敷料的選擇應(yīng)以透氣性好為標(biāo)準(zhǔn)，且每次消毒的面積均應(yīng)大于敷貼面積。因PICC導(dǎo)管置入困難性較大，因此，在開始置管前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分做好患者的心理工作，確保患者以輕松的心情積極配合醫(yī)生的治療過程。對于在臨床中發(fā)現(xiàn)的具有紅腫、硬結(jié)、流膿等現(xiàn)象應(yīng)及時進(jìn)行抗菌素治療，對于因敷貼而過敏出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫等現(xiàn)象進(jìn)行無菌紗布敷料換藥。PICC置管前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行局部皮膚的消毒，對于執(zhí)行醫(yī)師用生理鹽水進(jìn)行沖洗和無菌手套的佩戴，以此預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

預(yù)防導(dǎo)管脫落或堵塞為防止導(dǎo)管脫落，每次換藥過程中，操作者均應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范，一只手固定導(dǎo)管末端，一只手輕柔向患者上臂方向從而揭開敷料，做好體外導(dǎo)管長度的測量和記錄工作，換藥后做好導(dǎo)管的固定工作。為減少患者的疼痛感，操作前應(yīng)與患者進(jìn)行心理溝通，使其積極配合操作，盡量減少因操作幅度而導(dǎo)致的拔管發(fā)生。每次輸液完成后應(yīng)采用10ml的生理鹽水進(jìn)行正壓封管。避免患者在輸液過程中肢體成直角曲肘，以此保障輸液的通暢。在輸液順序的安排上應(yīng)先輸粘稠性的液體、膠體而后輸晶體，在抽血后，及時進(jìn)行導(dǎo)管的沖洗，避免患者因壓力過大而出現(xiàn)血液返流凝固堵管現(xiàn)象的發(fā)生。

PICC置管優(yōu)勢明顯：

　　導(dǎo)管可以長時間留置體內(nèi)，可以提供長期靜脈給藥的通道；可避免重復(fù)穿刺靜脈；可以減少藥物對外周靜脈的刺激，有效保護(hù)靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。但是PICC導(dǎo)管較其他外周靜脈導(dǎo)管價格昂貴，以前需要到市級醫(yī)院，由專業(yè)的技術(shù)人員維護(hù)，并且路途遙遠(yuǎn)，舟車勞頓，諸多不便迫使很多患者沒有及時有效的進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)致貼膜（敷料）污染、潮濕，卷邊甚至脫落，增加了PICC導(dǎo)管脫落和穿刺部位發(fā)生感染的危險。為此，竹溪縣人民醫(yī)院急診科特開設(shè)PICC導(dǎo)管維護(hù)門診，由臨床經(jīng)驗豐富，參加湖北省靜脈治療專科培訓(xùn)的專科護(hù)士趙燕進(jìn)行維護(hù)。自PICC維護(hù)門診開設(shè)以來，年平均維護(hù)1000余人次，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；減少了患者從前到市級醫(yī)院的長途跋涉和勞苦奔波；不僅很大程度上減輕了患者的痛苦，而且極大的提高了患者的生活質(zhì)量。

PICC置管患者導(dǎo)管維護(hù)“早知道”：

   （1）如遇透明敷料污染、卷邊、潮濕導(dǎo)致不完全脫落時，及時到醫(yī)院更換敷料

   （2）如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有瘙癢、皮疹、紅腫、腫脹、疼痛、有分泌物、活動障礙等異常情況時，及時到醫(yī)院就診

   （3）如遇輸液時疼痛，輸液停滴、緩慢等異常情況時及時到醫(yī)院就診

   （4）如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液返流，外露導(dǎo)管打折、脫落，漏液等異常情況時及時到醫(yī)院就診。